ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ - "Α" ΕΝΟΤΗΤΑ
ΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ
APAs
To 1932 οι Connley και Hartman περιέγραψαν σε ασθενείς με "Συστηματικό Εριθηματώδη Λύκο" (ΣΕΛ) μια διαταραχή της πήξης του αίματος που χαρακτηριζόταν στις in vitro εξετάσεις (στο εργαστήριο) από μια αντιπηκτική δραστηριότητα που εκδηλωνόταν:
με παρατεταμένο "χρόνο πήξης του αίματος"
και παρατεταμένο "χρόνο προθρομβίνης"
αλλά in vivo (δηλαδή στον οργανισμό) συνδεόταν (κατά βάσιν) με "θρομβώσεις".
Σήμερα είναι γνωστό ότι:
Οι ασθενείς με αυτοάνοσο νόσημα (κλινικό ή υποκλινικό) μπορούν να αναπτύξουν μια ανοσοσφαιρίνη που έχει την ικανότητα να παρατείνει τους χρόνους (στις εξετάσεις πήξης) και μάλιστα σε αυτές τις εξετάσεις που εξαρτώνται από φωσφολιπίδια.
Δηλαδή, έχουμε καταλήξει στην ίδια διαπίστωση με αυτήν των Conley και Hartman.
Το ερώτημα που γεννάται τώρα είναι: Τι είναι αυτά τα φωσφολιπίδια;
Τα «φωσφολιπίδια» είναι ουσίες που αποτελούν
Ουσιώδες συστατικό στοιχείο πολλών κυττάρων του σώματος και ιδίως:
των ενδοθηλιακών κυττάρων
και των αιμοπεταλίων.
Επιπλέον, υπάρχει μια οικογένεια φωσφολιπιδίων που παίζουν σημαντικό ρόλο ως μόρια συγκόλλησης και έχουν σχέση με την ικανότητα σύντηξης των κυττάρων για τον σχηματισμό συγκυτίων, συμπεριλαμβανομένης της μετατροπής της κυτταροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη.
Αυτά τα φωσφολιπίδια είναι:
η Σερίνη
και η Αιθανολαμίνη.
Πολλές φορές,(για κάποιους λόγους???) δημιουργούνται αντισώματα εναντίον των φωσφολιπιδίων, τα λεγόμενα:
«Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα» (ΑΡΑs).
Αντισώματα (APAs) εναντίον αυτών των φωσφολιπιδίων, δηλαδή της σερίνης και της αιθανολαμίνης,
μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την δράση (των φωσφολιπιδίων) και να οδηγήσουν τελικά σε πλακουντιακή ανεπάρκεια, διότι δεν επιτρέπουν την μετατροπή της κυτταροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη.
Τα αντισώματα αυτά είναι μια οικογένεια ανοσοσφαιρινών (IgG, IgM, IgA ή συνδυασμός αυτών) που αναγνωρίζουν συμπλέγματα:
«φωσφολιπιδίων (PL) - πρωτεϊνών».
Αυτό θα πει ότι:
Τα "ΑΡΑs" δεν αναγνωρίζουν από μόνα τους τα φωσφολιπίδια, αλλά χρειάζονται μια πρωτείνη του πλάσματος για την πλήρη έκφραση της δραστικότητας τους, η οποία και παίζει τον ρόλο συμπαράγοντα.
Στον Πίνακα 23 βλέπετε πρωτεΐνες που παίζουν ρόλο συμπαράγοντα (στην δραστικότητα) των "ΑΡΑs".
Τα "ΑΡΑs" ανευρίσκονται σε ασθενείς:
1ον. Με αυτοάνοσα νοσήματα
2ον. Νεοπλασματικά νοσήματα
3ον. Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα
4ον. Επί λήψεως ορισμένων φαρμάκων.
Μετά την λήψη φαρμάκων τα αντισώματα είναι συνήθως
τύπου IgM, αλλά και σε αυτήν την περίπτωση υφίσταται
προδιάθεση για θρομβώσεις.
5ον.
"ΑΡΑs" εντοπίζονται και σε περιπτώσεις λοιμώξεων. Στις
λοιμώξεις (συνήθως) τα "ΑΡΑs" είναι παροδικά και συχνά
εξαφανίζονται με την θεραπεία της λοίμωξης.
6ον.
"APAs" ευρίσκονται στον όρο γυναικών με Επαναλαμβανόμενες Αποβολές (RSA) και στις περιπτώσεις αυτές είναι συνήθως του υπότυπου (της τάξης) "IgM".
-
Τέτοιου τύπου "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) μπορούν επίσης να εντοπισθούν σε:
- Ασθενείς με "AIDS"
- Ασθενείς με λοιμώξεις από "Μεγαλοκυτταροϊο" (CMY)
- Ασθενείς με "Δρεπανοκυτταρική Αναιμία" και ιδίως μετά από επεισόδιο κρίσης της νόσου.
Μάλιστα, αυτή η παρατήρηση οδήγησε στην ανακάλυψη ότι:
"Η εκβολή Εξαγωνικών Φωσφολιπιδιακών Κυστιδίων στην Μητρική Κυκλοφορία, λόγω Ελαττωματικής Πλακουντοποίησης, μπορεί να διαγείρει στην Έγκυο Γυναίκα τον σχηματισμό Αντιφωσφολιπιδιακών Αντισωμάτων (APAs)".
7ον.
Σε ένα σημαντικό ποσοστό (φαινομενικά υγιών ατόμων) για την παρουσία "ΑΡΑs" δεν υπάρχει υποκειμενική αιτία και αποδίδονται σε τροποποίηση του ανοσολογικού συστήματος από ποικίλα αλλεργιογόνα:
του περιβάλλοντος
και των τροφών.
Η παρουσία των APAs συνιστά:
«Επίκτητη διαταραχή» των πρωτεϊνών του αίματος που συνδέεται με θρόμβωση των αγγείων.
Μάλιστα, ίσως είναι και η πιο συχνή επίκτητη διαταραχή (των πρωτεϊνών του αίματος) που συνδέεται:
- και με φλεβική
- και με αρτηριακή θρόμβωση
- όπως και με αναπαραγωγική αποτυχία (1η αιτία αναπαραγωγικής απότυχίας)
λόγω των θρομβώσεων των αγγείων της εμβρυοπλακουντιακής μονάδος που προκαλούν (νεκρωτική αγγειίτιδα του φθαρτού).
Όμως η αναπαραγωγική αποτυχία (ένεκα της παρουσίας ΑΡΑs) οφείλεται και σε άλλον λόγο (εκτός από τις θρομβώσεις).
Ο άλλος λόγος είναι:
Η αποδιοργάνωση της συνοχής των μορίων (που συνθέτουν τον πλακούντα), καθ' όσον (τα φωσφολιπίδια, όπως έχουμε αναφέρει) συνιστούν "συνδετικά μόρια" μεταξύ των κυτταρικών στοιχείων της τροφοβλάστης (2η αιτία αναπαραγωγικής αποτυχίας).
Εάν τώρα, δημιουργηθούν αντισώματα:
εναντίον αυτών των μορίων συγκόλλησης (δηλαδή των φωσφολιπιδίων), αυτά τα αντισώματα επιδρούν δυσμενώς πάνω στην δομική λειτουργία του πλακούντα,που μπορεί να οδηγήσει:
- σε ανεπάρκεια
- και έκπτωση της λειτουργίας του, με το να παρεμποδίζουν (τα αντισώματα):
την διαφοροποίηση των κυτταροβλαστών σε συγκυτιοτροφοβλάστες (όπως έχουμε αναφέρει).
3η αιτία «Αναπαραγωγικής Αποτυχίας» (λόγω της παρουσίας "ΑΡΑs") μπορεί να είναι:
Η μειωμένη παραγωγή «προστακυκλίνης» (PGI2):
από τους εμβρυϊκούς
και μητρικούς ιστούς
που οδηγεί:
σε αύξηση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων
συστολή των αγγείων
θρόμβωση των πλακουντιακών αγγείων
και έμφρακτα του πλακούντα.
Η "Προστακυκλίνη" παράγεται από "Πρόδρομες της Προσταγλανδίνης Ουσίες" εντός του Έσω Χιτώνα των Αγγείων. Ανταγωνιστή έχει την "Θρομβοξάνη" που είναι προϊόν της "Κυκλοοξυγονάσης" που παράγεται από τα "Αιμοπετάλια" και προκαλεί αγγειοσυστολή και συσσώρευση αιμοπεταλίων.
Τα "ΑΡΑs" σχετίζονται με θρομβώσεις και σε γυναίκες χωρίς αυτοάνοσες νόσους
(κατά την διάρκεια της κύησης τους).
Συνεπώς:
όταν είναι παρόντα (τα APAs) συνδέονται και με τις εξής επιπλοκές:
Καθ' 'εξιν αποβολές
Θρόμβωση του πλακούντα
Προεκλαμψία
Δυσφορία του εμβρύου
Πρόωρος τοκετός
Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου.
Γυναίκες με 3 ή περισσότερες επαναλαμβανόμενες αποβολές (RSA) έχουν μια σημαντική αυξημένη επίπτωση των "ΑΡΑs" σε σχέση με υγιείς πολυτόκους ή γυναίκες που τερμάτισαν επιλεκτικά την κύηση τους.
Κάθε "RSA" (επαναλαμβανόμενη αποβολή) σχετίζεται με 15% αύξηση στην επίπτωση των "APAs". Αυτό δείχνει ότι
η αποβάλουσα εμβρυοπλακουντιακή μονάδα μπορεί να απελευθερώσει φωσφολιπιδικά αντιγόνα, που είναι αυτοαντιγονικά για την γυναίκα (δηλαδή, να προκαλέσουν την δημιουργία αντισωμάτων εναντίον τους).
έχει διαπιστωθεί ότι, τα υψηλά επίπεδα "ΑΡΑs" έχουν αρνητική επίδραση στην αναπαραγωγική διαδικασία και μέσω της παρεμπόδισης της διαδικασίας μεταγωγής σήματος.
Τέλος δε, τα "ΑΡΑs" έχουν συσχετισθεί και με την αποτυχία στην IVF:
είτε με την φάση της εμφύτευσης του εμβρύου
είτε μετά την εμφύτευση.
Ο συσχετισμός αυτός έχει αποδοθεί στο ότι τα "ΑΡΑs":
Μπορεί να βλάπτουν την αρχική διαδικασία αγγειοποίησης (που συμβαίνει στην εμφύτευση) η οποία είναι απαραίτητη για την συνέχιση της κύησης.
Σε γυναίκες που έχουν αποτύχει την σύλληψη (παρά τις επανειλλημένες προσπάθειες IVF/ET) έχουν ανιχνευθεί αυτοαντισώματα (είτε έναντι Φωσφολιπιδίων, είτε έναντι Πυρηνικών Συστατικών, είτε έναντι Ιστόνων).
Πέραν των όσων "Αρνητικών Μηχανισμών" αναφέρθησαν από την παρουσία των "APAs" στην "Αναπαραγωγική Διαδικασία",
έχει επίσης αποδειχθεί ότι:
Τα "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) έχουν επιπλέον και "Άμεση Εμβρυοτοξική Επίδραση" στα " Προεμφυτευτικά Έμβρυα",
που μας επιτρέπει μια εξήγηση για:
- Την Κλινική Εκδήλωση της Ανεξήγητης Υπογονιμότητας
- Την Αποτυχία της "Εμφύτευσης" μετά Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF) και Εμβρυομεταφορά (ΕΤ).
Μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι, τα "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) προκαλούν και μεταβολές (αρνητικές) στην ευνοϊκή για το Έμβρυο "Υποδεκτικότητα της Μήτρας".
Συγκεκριμένα απέδειξαν ότι, η "Φωσφατιδιλοσερίνη" (PS) αλλάζει την Αντιγονική Ειδικότητα στην Κυτταρική Επιφάνεια της "Τροφοβλαστικής Στιβάδας" κατά το "Προεμφυτευτικό Παράθυρο" γεγονός που ευνοεί την δημιουργία "APAs", που θα αποτρέψουν (με ποικίλους μηχανισμούς) τις ευνοϊκές συνθήκες για την "Ομαλή Εμφύτευση του Εμβρύου στη Μήτρα".
Αυτή η ιδιαιτερότης έχει δώσει μια συνολική συχνότητα "Αντιφωσφολιπιδικών Αντισωμάτων" (APAs) σε ασθενείς με αποτυχία στην "IVF-ET" της τάξης 26,2%, έναντι της επιτυχίας στην "IVF - ET" (παρά την ύπαρξη APAs) της τάξεως 4,8%.
Διότι:
είναι πιθανόν, τα "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) να συνδέονται:
με τα Ενδοθηλιακά Κύτταρα
με τις Τροφοβλάστες
και να παρεμβληθούν (από αυτούς τους "δρόμους") σε μερικές φυσιολογικές λειτουργίες και των δύο αυτών τύπων κυττάρων και να τις αποτρέψουν στο να λειτουργήσουν υπέρ της "Εμφύτευσης του Εμβρύου".
Εμβρυϊκές Απώλειες σχετιζόμενες με "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) μπορούν να συμβούν σ΄ Οποιοδήποτε Στάδιο της Κύησης.
Στατιστικές μελέτες όμως, έχουν δώσει τρείς (3) πιο συγκεκριμένες πληροφορίες:
1ον.
Έχουμε ήδη αναφέρει ότι, κάθε "Επαναλαμβανόμενη Αποβολή (RSA) σε μια γυναίκα έχει σχέση με αύξηση της επίπτωσης των "APAs" κατά 15% και 41,2% κατά τον χρόνο της απώλειας της τρίτης κύησης.
Η προβλεπόμενη "Αξία" έχει και αυτή υπολογισθεί για μια γυναίκα στην οποία κυκλοφορούν "APAs" σχετικά με το "Ποσοστό Εμφάνισης"
ενός Θρομβωτικού Επεισοδίου
ή μίας Επόμενης Απώλειας Κύησης
ότι κυμαίνεται από 48% έως 70%.
2ον. Γυναίκες με Επαναλαμβανόμενες Αποβολές (RSA) "Δευτέρου Τριμήνου" έχουν σε υψηλότερη συχνότητα την παρουσία στο αίμα τους "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα", απ΄ ότι γυναίκες με Επαναλαμβανόμενες Αποβολές (RSA) "Πρώτου Τριμήνου".
3ον.
Γυναίκες με Επαναλαμβανόμενες Αποβολές (RSA) που "δεν είναι έγκυες" παρουσιάζουν συχνότητα παρουσίας "Αντιφωσφολιπιδικών Αντισωμάτων" (APAs) της τάξεως του 30,1%, απ΄ ότι Γυναίκες που επίσης "Δεν είναι Έγκυες" και δεν αναφέρουν στο Ιστορικό τους Επαναλαμβανόμενες Αποβολές (RSA).
Το ποσοστό ανίχνευσης "Αντιφωσφολιπιδικών Αντισωμάτων" (APAs) στην "Δεύτερη Κατηγορία Γυναικών" είναι της τάξεως του 10% να αναπτύξουν "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) κατά το "Πρώτο Τρίμηνο της Κύησής τους".
Πιο συγκεκριμένα, σε αυτήν την κατηγορία γυναικών που δημιούργησαν "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" (APAs) με την Έναρξη της Κύησης τους (χωρίς Ιστορικό Αποβολών και Αρνητικές για "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα"), τα πρώτα αντισώματα που δημιουργούνται είναι τύπου έναντι "Φωσφατιδολοσερίνης" και εξαιτίας αυτών χάνουν την εγκυμοσύνη τους.
Να σημειωθεί ότι, το Φωσφολιπίδιο "Φωσφατιδυλοσερίνη" λειτουργεί για τον σχηματισμό:
Μυοεπιθηλίου από Μυοβλάστη
Συγκυτίου Ινοβλαστών από απλές Ινοβλάστες.
Από τους μηχανισμούς που περιέγραψα, θα μπορούσαμε τις γυναίκες με "Aντι-φωσφολιπιδικά Aντισώματα" να τις διακρίνουμε (να τις κατατάξουμε κλινικο-εργαστηριακά) σε 3 κατηγορίες:
1ον.
Υπάρχει μια κατηγορία γυναικών (γενετικά καθορισμένη) η οποία έχει αντισώματα έναντι ορισμένων φωσφολιπιδίων, όπως:
γλυκερόλης
αντιπηκτικού του λύκου
καρδιολιπίνης
φωσφατιδικού οξέος
χωρίς να έχει προηγηθεί:
εγκυμοσύνη
ή απώλεια εμβρύου.
Τα άτομα αυτά μπορεί να αναφέρουν στο ιστορικό τους:
πονοκεφάλους
αρτηριακές θρομβώσεις
φλεβικές θρομβώσεις
ή ακόμη να έχουν ένα υποκλινικό νόσημα του συνδετικού ιστού
και κατά την κύηση μπορεί να δημιουργήσουν το λεγόμενο «πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο».
1ον.
Ενδιαφέρον έχει μια άλλη κατηγορία γυναικών η οποία μέχρι την στιγμή της απώλειας του εμβρύου δεν είχαν "αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα", αλλά τα δημιούργησαν κατά την στιγμή της απώλειας του εμβρύου.
Αυτά τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είναι έναντι:
της σερίνης
της αιθανολαμίνης
και της ινοσιτόλης.
3ον.
Η 3η κατηγορία αφορά γυναίκες στις οποίες η παραγωγή τέτοιων «καταστρεπτικών» αντισωμάτων λαμβάνει χώρα και χωρίς προηγούμενη απώλεια εμβρύου,
αλλά δημιουργούνται κατά την αναγνώριση του εμβρύου:
με την έναρξη της κύησης
ή στην πορεία της
ή στην απώλεια της.
Αυτό συμβαίνει στην περίπτωση που το έμβρυο (μιας απόλυτα υγιούς γυναίκας) είναι «DQa ομόζυγο» με αυτήν (δηλαδή την μητέρα του) στο αλλήλιο 4.1.
Αυτό θα συμβεί όταν και οι δύο σύζυγοι φέρουν:
το 4.1 αλλήλιο στη "θέση α του DQ αντιγόνου" τους, δηλαδή έχουν τον γονότυπο (απλότυπο) DQa 4.1
οπότε τη στιγμή της αναγνώρισης του εμβρύου από τη μητέρα του δημιουργείται «κύμα» υπερπαραγωγής:
θρομβωτικών
και φλεγμονωδών αντισωμάτων
που δρουν καταστρεπτικά στο έμβρυο.
Σε ό,τι αφορά την όψιμη κύηση (δεύτερο και τρίτο τρίμηνο) είναι γνωστό ότι:
όλα είναι αυτοαντισώματα
τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
τα αντιπυρηνικά αντισώματα
και το αντιπηκτικό του λύκου (σε συνεργασία)
(ανήκει και αυτό στα APAs και το μνημονεύουμε αυτοτελώς για λόγους "Τεχνικούς" και "Πρακτικούς", που θα αναπτυχθούν στην συνέχεια και λεπτομερειακά στη "Β' ΕΝΟΤΗΤΑ").
οδηγούν:
σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου
ή υπολειπόμενη ανάπτυξη του
ή εκλαμψία
ή πρώιμη ρήξη των υμένων.
Σχετικά με τα έμβρυα και τα νεογνά έχουν παρατηρηθεί:
Ανωμαλίες της πηκτικότητας του αίματος τους, διότι τα "IgG αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα" διέρχονται τον πλακούντα.
Η ορθή και πλήρης διερεύνηση της υποψήφιας μητέρας στα "Aντιφωσφολιπιδικά Aντισώματα" ελέγχεται με προσδιορισμό των:
IgG, IgM και IgA αντισωμάτων έναντι:
και των 6 φωφολιπιδίων (που θα δείτε στον επόμενο πίνακα No 25)
και έναντι του αντιπηκτικού του λύκου.
Ο προσδιορισμός των αντισωμάτων έναντι μόνο της "Καρδιολοπίνης" (όπως στην πράξη συνηθίζεται), οδηγεί σε υποδιάγνωση του προβλήματος (διότι καλύπτει 5-15% των περιπτώσεων).
Γι' αυτό συνιστάται:
Μέτρηση των επιπέδων και των επτά αντισωμάτων στον ορό της γυναίκας.
Προκειμένου ο προσδιορισμός των "Αντιφωσφολιπιδικών Αντισωμάτων" να αντικατοπτρίζει την πραγματική εικόνα (κατά την κύηση), πρέπει να χρησιμοποιούνται οροί-μάρτυρες, που προέρχονται από έγκυες γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη και οι τιμές να συγκρίνονται με τις φυσιολογικές τιμές των εγκύων γυναικών και όχι με τιμές που αφορούν στον γενικό πληθυσμό ανδρών και γυναικών.
Η επιλογή αυτή είναι απόλυτα αναγκαία, διότι τιμές που θεωρούνται παθολογικές για την κύηση (και υποδηλώνουν αυτοάνοσο πρόβλημα) διαφέρουν κατά πολύ από τιμές που χαρακτηρίζουν άλλες κλινικά παθολογικές αυτοάνοσες καταστάσεις εκτός κύησης.
Επιπλέον, προς αποφυγή ψευδών αποτελεσμάτων, τα χρησιμοποιούμενα αντιδραστήρια πρέπει να μην περιέχουν «προπηκτικά φωσφολιπίδια».
Κατά συνέπεια ο προσδιορισμός των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με κοινούς αντιορούς του εμπορίου και η εκτίμηση των αποτελεσμάτων, με βάση τις καμπύλες τους, μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη προσέγγιση του προβλήματος όταν αυτό αφορά την κύηση ή τις επαναλαμβανόμενες αποβολές.
Εμείς χρησιμοποιούμε καμπύλες από έρευνες-πιλότους, οι οποίες αφορούσαν έγκυες που περάτωσαν φυσιολογικά την εγκυμοσύνη.
Επισημαίνεται ότι, αν οι ανευρισκόμενες τιμές είναι μεγαλύτερες κατά 2-3 σταθερές αποκλίσεις (SD) της μέσης τιμής χαρακτηρίζονται ως «οριακές» (borderline). Αν είναι μεγαλύτερες από 3-5 SD χαρακτηρίζονται ως «θετικές» (positive), ενώ αν υπερβαίνουν τις 5 SD χαρακτηρίζονται ως «υψηλά θετικές» (high positive).
Για να καθορισθεί (με βεβαιότητα) εάν κάποιο "Αντιφωσφολιπιδικό Αντίσωμα" (APA) είναι "Προσωρινό" ή "Επίμονο", συνιστάται έλεγχος "Follow Up για APAs".
Για να αποφευχθεί η άσκοπη "Χορήγηση Θεραπευτικής Αγωγής" για τα "Προσωρινά - Παροδικά" Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα (APAs), θα πρέπει να εκτιμηθεί το "Δεύτερο Δείγμα Αίματος" έξι (6) έως οκτώ (8) εβδομάδες αργότερα.
Τα "Αυτοάνοσης αιτιολογίας APAs" είναι "Επίμονα" και θα είναι εμφανή για χρόνο πλέον των έξι (6) μηνών.
Τα "APAs που σχετίζονται - συνδέονται με Λοίμωξη" είναι "Προσωρινά" και δεν συνδέονται με την "Παθολογία" που παρατηρείται σε ασθενείς με "Αυτοάνοσα Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα".
Τέλος, τα "Φαρμαευτικής προέλευσης APAs" αρχίζουν να μειώνουν τους τίτλους τους ή / και να εξαφανίζονται, αφότου ο/η ασθενής διακόψει την λήψη του φαρμάκου.
Ο έλεγχος για "Αντιφωσφολιπιδικά Αντισώματα" ενδείκνυται να γίνεται πριν από την αναμενόμενη κύηση, διότι η θεραπεία πρέπει να αρχίζει πριν την εγκυμοσύνη ώστε κατά τον χρόνο της ωορρηξίας, οι τίτλοι των αντισωμάτων να είναι σε χαμηλά επίπεδα.
Υπενθυμίζεται ότι, το αυτοάνοσο σκέλος (στις γυναίκες αυτές) έχει ήδη εκτραπεί πριν γίνει η εμφύτευση.
Συνιστάται δε επανέλεγχος (για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα) κάθε δύο εβδομάδες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης (για να σχεδιασθεί η κατάλληλη θεραπευτική πορεία).
Οι διαδοχικές μετρήσεις χρειάζονται, διότι καθορίζουν την τάση που επικρατεί, καθ' όσον για την απώλεια μιας κύησης η στάθμη των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είναι ευθέως υπεύθυνη.
Τα επίπεδα των "αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων" δεν τα επηρεάζει:
η πολυτοκία
ούτε η εβδομάδα κύησης.
Βασικό είναι να ξέρουμε ότι:
«Το θρομβωτικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο» διακρίνεται:
- σε δευτεροπαθές, με τους ασθενείς να έχουν:
- ΑΡΑs
- και Αυτοάνοσο (κλινικό ή υποκλινικό) νόσημα
- και σε πρωτοπαθές
- με τους ασθενείς να έχουν τα "ΑΡΑs", αλλά χωρίς άλλη υποκείμενη νόσο.
Οι ασθενείς με το "Αντιφωσφολιπιδικό Αντίσωμα" (ΑΡΑ) «Αντιπηκτικό του λύκου» (LA) μπορεί να προδιατίθεται σε αιμορραγίες (και όχι θρομβώσεις) όταν συνδυάζονται με:
θρομβοκυτταροπενία
υποπροθρομβιναιμία
και ποιοτικό ελάττωμα των αιμοπεταλίων.
Η παρουσία των "ΑΡΑs" δεν συνδέεται μόνον:
με θρομβώσεις των αγγείων
και αναπαραγωγική αποτυχία
αλλά είναι δυνατόν να εμπλακούν:
1ον.
Με «Αιμοπεταλιακές επιπλοκές»
Τα "ΑΡΑs/LA" (LA= Αντιπηκτικό Λύκου) έχουν συνδεθεί:
με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία
και με θρομβοπενία.
2ον.
Με «Δερματικές επιπλοκές»:
δικτυωτή πελίωση
δερματικές νεκρώσεις.
3ον. Με «Νευρολογικές επιπλοκές»
4ον.
Με «Αιμορραγικές επιπλοκές» όταν συνυπάρχουν ανασταλτές έναντι:
"Αντιαιμοροφιλικού παράγοντα C" (XI)
"Αντιαιμοροφιλικού παράγοντα A" (VIII)
και "Προαξελαρίνης" (V)
συνήθως όμως σε αυτές τις περιπτώσεις παρατηρείται:
θρομβοπενία
και επίκτητη έλλειψη προθρομβίνης.
5ον.
Τα "ΑΡΑs" (ως γνωστόν) προκαλούν «ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων», γεγονός που έχει
προταθεί ως αιτία συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου.
Οι συγγενείς ανωμαλίες είναι «περιοχικές» και μπορεί να οφείλονται σε «ατυχήματα» των εμβρυονικών αγγείων
ως αποτέλεσμα της αλληλοεπίδρασης των "ΑΡΑs" με τα "Eνδοθηλιακά Kύτταρα".
6ον.
Τα ΑΡΑs/LA (LA=Αντιπηκτικό Λύκου) έχουν επίσης συσχετισθεί:
με προεκλαμπτική τοξιναιμία
χορεία της κύησης
και ένα σύνδρομο μετά τον τοκετό, που συνίσταται σε
πυρετό
καρδιακή συμμετοχή
και πλευριτική συμμετοχή.
Τα "ΑΡΑs" ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες.
Λεπτομέρειες φαίνονται στον Πίνακα 24.
Οι Μαιευτικές επιπλοκές που συνδέονται με την παρουσία "ΑΡΑs" φαίνονται στον Πίνακα 25.
Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί δράσης των "ΑΡΑs" για την πρόκληση θρόμβωσης είναι:
1ον.
Παρέμβαση στο ενδοθήλιο και
μείωση της απελευθέρωσης "προστακυκλίνης" (PGI2), καθ' όσον τα "ΑΡΑs" εμποδίζουν την κινητοποίηση του "Αραχιδονικού Οξέος" από την μεμβράνη των ενδοθηλιακών κυττάρων με συνέπεια την μειωμένη παραγωγή "Προστακυκλίνης" (PGI2).
Σημειωτέον ότι, η "Προστακυκλίνη" (PGI2) είναι ισχυρός ανασταλτής της αιμοπεταλιακής συσσώρευσης (και η απουσία της οδηγεί σε συσσώρευση αιμοπεταλίων) και επιπλέον (όταν υπολείπεται σε επίπεδα) προκαλεί:
συστολή των αγγείων
θρόμβωση των πλακουντιακών αγγείων
και έμφρακτα του πλακούντα.
2ον. Αυξάνουν την έκφραση της δραστικότητας του "Ιστικού παράγοντα στα ενδοθηλιακά κύτταρα" (TF) (και κινητοποιείται η πήξη).
3ον.
Διαταράσουν το "σύστημα της πρωτείνης C/S" (των οποίων ως γνωστόν η ενεργοποίηση από την θρομβομονδουλίνη) συντελεί εκλεκτικά στην αποδόμηση των ενεργοποιημένων παραγόντων πήξης του αίματος:
αντιαιμοροφιλικού παράγοντα A (VIII)
και της προαξελαρίνης (V)
δηλαδή δεν απενεργοποιείται το σύστημα πήξης.
Ειδικότερα, στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο παρατηρείται επίκτητη APC-Resistance χωρίς την ύπαρξη του παράγοντα V Leiden.
Λεπτομέρειες θα αναφερθούν στην "Β ΕΝΟΤΗΤΑ".
4ον. Αυξάνουν την ενδοθηλιακή παραγωγή του παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια.
5ον. Μειώνουν την ινωδολυτική δραστηριότητα.
6ον.
Αντιδρούν (τα APAs) με την "β2-γλυκοπρωτεϊνη I" (β2-GΡΙ) του πλάσματος που είναι φυσιολογικός ανασταλτής:
- του συμπλέγματος της προθρομβινάσης (του συστήματος επαφής)
- και της επαγωγής της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων,
άρα αντισώματα έναντι αυτού του ανασταλτή, της (β2-GΡΙ), προδιαθέτουν σε θρόμβωση.
7ον. Αναστέλλουν (τα ΑΡΑs) την "πλακουντιακή αντιπηκτική πρωτείνη I" (ΡΑΡ-Ι).
8ον. Αυξάνουν τον σχηματισμό "θρομβοξάνης-Α2" (ΤxΑ2) στα αιμοπετάλια, που οδηγεί σε συσσώρευση αιμοπεταλίων.
9ον. Παρεμβαίνουν στην συμμετοχή της "PS" ως συμπαράγοντος.
10ον. Αντιδρούν με τα "φωσφολιπίδια" (PL) της μεμβράνης των αιμοπεταλίων και παρεμποδίζουν την ενεργοποίηση της προκαλλικρεϊνης σε καλλικρεϊνη.
11ον. Παρεμβαίνουν στην έκλυση "πλασμινογονου" (PG) από το ενδοθήλιο των αγγείων.
12ον. Παρεμβαίνουν στη δράση της "AT III" (και την ελαττώνουν).
Στο Γράφημα 23 φαίνονται σχηματικά οι περισσότερες δράσεις των "ΑΡΑs".
Όλοι οι αναφερθέντες μηχανισμοί (με εξαίρεση ίσως του τελευταίου που ανέφερα) εκπορεύονται από την αντιφωσφολιπιδική ιδιότητα των αντισωμάτων (έναντι των φωσφολιπιδίων) τα οποία φωσφολιπίδια είναι:
το κύριο δομικό
και λειτουργικό στοιχείο της κυτταρικής μεμβράνης
Kαι η παρουσία τους και η συμμετοχή τους (των φωσφολιπιδίων) είναι απαραίτητη για την ομαλή λειτουργία της αιμόστασης.
Tα "ΑΡΑs" επειδή παρεμβαίνουν στους μηχανισμούς της αιμόστασης, σχετίζονται:
με θρομβώσεις (όσον αφορά το κλινικό σκέλος)
και επηρεάζουν ορισμένες δοκιμασίες πήξης (όσον αφορά το εργαστηριακό σκέλος).
Σε ό,τι αφορά την θεραπεία των "ΑΡAs", φαίνεται ότι υπάρχει επιστημονική βάση για την αντικειμενική ανάγκη θρομβοπροφύλαξης (με ηπαρίνη και ασπιρίνη), που στηρίζεται στη «θεωρία της θρόμβωσης».
Έτσι έχει δειχθεί ότι:
η εξωγενής ηπαρίνη (σήμερα χρησιμοποιούνται οι μικρομοριακές και έχουμε ικανή εμπειρία) αναστέλλει την σύνδεση των "ΑΡΑs" με τα "φωσφολιπίδια", γεγονός που συμβαίνει και με την ενδογενή ηπαρίνη που παράγεται από την τροφοβλάστη.
Προσφάτως, έχουμε δείξει ότι η προσθήκη ηπαρίνης σε ορό θετικών για "ΑΡΑs" γυναικών (και με αναπαραγωγικές αποτυχίες) προκάλεσε μια δοσοεξαρτώμενη ελάττωση στην σύνδεση των IgG αντισωμάτων με τα "PLs" (φωσφολιπίδια).
Η ασπιρίνη (από την άλλη μεριά) ασκεί δράση αντιθρομβοξάνης και αναστέλλει την συσσώρευση των αιμοπεταλίων.